Wat is een miskraam?
Een miskraam is het verlies van een niet-levensvatbare vrucht. Een miskraam in de eerste twee tot vier maanden van de zwangerschap noemen we een vroege miskraam. Een van de eerste verschijnselen is vaak vaginaal bloedverlies. Je spreekt dan van een dreigende miskraam. Slechts in de helft van deze situaties treedt ook werkelijk een miskraam op.

Het bloedverlies kan namelijk ook andere oorzaken hebben. De medische term voor een miskraam is spontane abortus. We gebruiken de term missed abortion voor de situatie waarin een niet-levensvatbare vrucht nog niet uit zichzelf naar buiten is gekomen. Je spreekt over een late miskraam of doodgeboorte als de zwangerschap verkeerd afloopt na de vierde maand maar voor de levensvatbare periode. Dit komt veel minder vaak voor.


Oorzaak van een miskraam

Meestal wordt een miskraam veroorzaakt door een fout die optreedt bij de bevruchting, dus een aanlegstoornis. Als het vruchtje niet in orde is vindt de natuur als het ware een eigen oplossing: het vruchtje groeit niet verder en het lichaam stoot het af. De oorzaak is meestal een chromosoomafwijking die bij de bevruchting is ontstaan. Het gaat hier in de regel niet om erfelijke afwijkingen, zodat er geen gevolgen zijn voor een volgende zwangerschap.

Een eerste miskraam is geen reden voor nader onderzoek, dit adviseren we pas na meerdere miskramen. Ook dan levert onderzoek bij het overgrote deel van de vrouwen slechts zelden een duidelijke verklaring voor de miskramen op.


Kans op een miskraam?

Meestal wordt een miskraam veroorzaakt door een fout die optreedt bij de bevruchting, dus een aanlegstoornis. Als het vruchtje niet in orde is vindt de natuur als het ware een eigen oplossing: het vruchtje groeit niet verder en het lichaam stoot het af.

De oorzaak is meestal een chromosoomafwijking die bij de bevruchting is ontstaan. Het gaat hier in de regel niet om erfelijke afwijkingen, zodat er geen gevolgen zijn voor een volgende zwangerschap. Een eerste miskraam is geen reden voor nader onderzoek, dit adviseren we pas na meerdere miskramen. Ook dan levert onderzoek bij het overgrote deel van de vrouwen slechts zelden een duidelijke verklaring voor de miskramen op.


Kun je een volgende miskraam voorkomen?

Als je opnieuw zwanger wilt worden, is het verstandig om zo gezond mogelijk te leven. Dat betekent gezond en gevarieerd eten, niet overmatig drinken, niet roken, en geen medicijnen innemen zonder overleg. Toch is het niet mogelijk een miskraam met zekerheid te voorkomen.


Verschijnselen bij een dreigende miskraam

Vaginaal bloedverlies en/of buikpijn kunnen de eerste tekenen zijn van een miskraam. Ook kunnen zwangerschapsverschijnselen zoals gespannen borsten en ochtendmisselijkheid afnemen vlak voor een miskraam. Het patroon, de duur en hevigheid van het bloedverlies evenals de buikpijn kunnen verschillen.

Dit alles voorspelt niets over de uitkomst van de zwangerschap. Bij vaginaal bloedverlies blijft de kans groot dat de zwangerschap doorgaat en dat er uiteindelijk een gezond kindje wordt geboren. Bij een miskraam is het bloedverlies in de eerste week te vergelijken met een hevige menstruatie. Het bloedverlies gaat vaak gepaard met stolsels (donkerrode kleur en gladde vorm) en hevige buikpijn. De pijn kan uitstralen tot in de rug en kan op weeën lijken. Zodra de vrucht volledig is afgekomen zal het bloedverlies en de buikpijn verminderen. Bij de helft tot driekwart van de vrouwen vindt uitstoting van de vrucht plaats binnen een week. Soms duurt deze periode langer. In de meeste gevallen is bij de uitstoting een vruchtzak met bloedstolsels te zien. De vruchtzak is herkenbaar als een met vocht gevulde blaas met een vliezig omhulsel, dat gedeeltelijk met roze vlokken is bekleed. Als de vrucht uitgestoten wordt is deze meestal kleiner dan de zwangerschapsduur, omdat de vrucht meestal al eerder gestopt is met groeien. Wanneer de hele vrucht is uitgestoten nemen het bloedverlies en de buikpijn geleidelijk af in ongeveer een week en voelt men zich opmerkelijk beter. Wanneer de vrucht niet geheel is uitgestoten zullen het bloedverlies en de buikpijn tijdelijk ophouden, maar daarna weer terugkomen. Het is echter soms moeilijk te beoordelen of de vrucht in zijn geheel is uitgestoten. Teken van complete uitstoting van de vrucht zijn afname van het bloedverlies en afname van de buikpijnklachten.


Andere oorzaken van bloedverlies tijdens het begin van je zwangerschap

Bloedverlies in het begin van de zwangerschap duidt niet altijd op een miskraam. Zo kan er een afwijking zijn van de baarmoedermond, bijvoorbeeld een poliep of een ontsteking, waardoor de baarmoedermond gemakkelijk bloedt.

Bloedverlies komt dan vooral voor na gemeenschap of na (harde) ontlasting. Een veel minder vaak voorkomende oorzaak van bloedverlies is een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. De zwangerschap is dan niet in, maar buiten de baarmoeder ingenesteld, meestal in de eileider. De medische term hiervoor is extra-uteriene graviditeit. Vrij zeldzame oorzaken van bloedverlies vroeg in de zwangerschap zijn het afsterven van een tweede vruchtje van een tweeling en een bloeding in de baarmoeder naast het vruchtzakje. Als na onderzoek de oorzaak van het bloedverlies onduidelijk blijft, spreek je van een innestelingsbloeding. Dit is een bloeding die ontstaat door ingroei van de zwangerschap in de wand van de baarmoeder.


Welke onderzoeken zijn er mogelijk?

Echoscopisch onderzoek kan duidelijk maken of de zwangerschap nog intact is. Geluidsgolven geven een afbeelding van de zwangere baarmoeder. Meestal is te zien of het hartje klopt. De kans op een miskraam bij een kloppend hartje is zeer klein, maar niet uitgesloten.

Een lege vruchtzak of een niet-levend embryo zonder hartactie zijn met een echo betrouwbaar te zien. Bent je minder dan 2 weken over tijd, dan geeft het onderzoek soms nog geen duidelijkheid en wordt het een paar weken later herhaald. In het ziekenhuis wordt soms met een spreider (speculum) de baarmoedermond onderzocht. Ook een inwendig onderzoek is mogelijk.
Bedenk dat echoscopisch onderzoek niets verandert aan de uitkomst van de zwangerschap. Een miskraam is een veel voorkomende en ook natuurlijk verschijnsel. Daarom nemen we over het algemeen een afwachtende houding aan. Medisch onderzoek en behandeling lijken wel een bepaalde zekerheid te bieden, maar doen dat niet altijd.


Wat moet je doen als een miskraam is vastgesteld?

Je kunt zelf niets doen om te voorkomen dat de miskraam optreedt. Omdat een aanlegstoornis van de zwangerschap of het afsterven van de vrucht de oorzaak is van een miskraam, is er geen behandeling mogelijk. Medicijnen of maatregelen zoals bedrust hebben dan ook niet zo veel zin.

Hoewel een behandeling ontbreekt, kan je wel kiezen tussen twee manieren waarop de miskraam kan plaatsvinden. Je kunt het spontane beloop afwachten of het zwangerschapsweefsel door middel van een curettage laten weg halen. De keuze is een kwestie van persoonlijke voorkeur. Beide benaderingen hebben voor- en nadelen. Soms wordt er nog een derde mogelijkheid aangeboden. Deze mogelijkheid houdt in dat je thuis door middel van vaginale tabletten, misoprostol genoemd, de miskraam op gang helpt. De voor en nadelen hiervan worden door de gynaecoloog met je besproken. 


Afwachten

Meestal komt een miskraam na het eerste bloedverlies binnen een aantal dagen op gang; soms duurt dit langer, zelfs tot een paar weken. Geleidelijk ontstaat een krampende pijn in de baarmoeder en neemt het bloedverlies toe. De pijn verdwijnt vrijwel direct na een miskraam die normaal verloopt. Ook het bloedverlies vermindert dan snel en is vergelijkbaar met de laatste dagen van een menstruatie.

Voordelen van afwachten: Je kunt er de voorkeur aan geven om af te wachten omdat een spontane miskraam een meer natuurlijke verloop geeft. Het verdriet kan thuis beleefd worden en eventuele complicaties van een curettage worden vermeden.
Nadelen van afwachten: Als je besluit om een spontane miskraam af te wachten, is het verstandig te bedenken hoe lang je wilt afwachten. Afwachten kan medisch geen kwaad en heeft geen gevolgen voor een nieuwe zwangerschap. Wel kan het emotioneel zwaar zijn. Ook kan door ruim bloedverlies of pijn of door een incomplete miskraam later alsnog een curettage nodig zijn. Zwangerschapsverschijnselen kunnen blijven bestaan zolang er zwangerschapsweefsel in de baarmoeder aanwezig is.


Curettage

Bij een curettage verwijdert de gynaecoloog via een dun buisje (vacuümcurettage) of schrapertje (curette) via de schede en de baarmoedermond het zwangerschapsweefsel uit de baarmoeder. Dit kan onder algehele narcose plaatsvinden of onder locale verdoving. Bespreek dit met de gynaecoloog. Eventueel kan de miskraam worden opwekt door middel van tabletten.

Een curettage is een kleine ingreep en duurt ongeveer 5 tot 10 minuten.
Voordelen van curettage: Minder onzekerheid dan bij afwachten en minder verstoring van het normale leven.
Nadelen van curettage: Een curettage is een medische ingreep. Een zeldzaam voorkomende complicatie is het syndroom van Asherman: hierbij ontstaan verklevingen aan de binnenzijde van de baarmoeder. Deze kunnen de vruchtbaarheid nadelig beïnvloeden en moeten door middel van een worden verwijderd in een later stadium. Een enkele keer komt een perforatie voor: het slangetje of de curette gaat door de wand van de baarmoeder. Meestal heeft dit geen gevolgen, maar soms is het verstandig een extra nacht in het ziekenhuis te blijven. Vaak krijg je dan antibiotica. Een andere complicatie is een incomplete curettage, waarbij een rest van de miskraam achterblijft. Dit gedeelte kan alsnog spontaan naar buiten komen maar ook kan het nodig zijn hiervoor een tweede curettage te moeten ondergaan.


Wanneer moet je ons bellen?

We zullen bij bloedverlies of buikpijn altijd eerst een aantal vragen stellen over het bloedverlies en de eventuele buikpijn klachten. Dit gesprek kan telefonisch plaatsvinden waarin adviezen kunnen worden gegeven.

Een zwangerschapstest is niet zinvol om erachter te komen of de vrucht nog leeft omdat het zwangerschapshormoon lange tijd aantoonbaar blijft. Op basis van de vragen en /of het lichamelijk onderzoek en echo bespreken we of het verantwoord is om het natuurlijke beloop van de miskraam af te wachten.
Wanneer is het belangrijk om contact met ons op te nemen:

  • Als het bloedverlies erg ruim is (langdurig veel meer dan een forse menstruatie) kan dit gevaarlijk zijn. zeker bij klachten van sterretjes zien of flauwvallen moet je ons direct bellen.

  • Bij koorts > 38 C.

  • Bij hevige ondragelijke pijn die niet verminderd na inname van 1000 mg paracetamol.

  • Bij ongerustheid.

  • Bij vragen of onzekerheid

Indien het duidelijk is dat er sprake is van een miskraam, luidt ons advies om 1 à 2 weken af te wachten. Hiermee wordt de kans gegeven om de zwangerschap spontaan uit te stoten. Afwachten is veilig. Door het natuurlijk beloop af te wachten is een medische ingreep vaak niet nodig. Bij een spontane miskraam kan men met vaginale echoscopie controleren of de miskraam compleet is afgekomen en /of de baarmoeder “schoon” is. De kans op een nabloeding is daarmee verdwenen en een medische ingreep is niet meer nodig.


Lichamelijk en emotioneel herstel

Het lichamelijk herstel na een spontane miskraam of een curettage is meestal vlot. Gedurende een tot twee weken bestaat vaak nog wat bloedverlies en bruinige afscheiding. Het is verstandig met gemeenschap te wachten tot het bloedverlies voorbij is. Hierna is het lichaam voldoende hersteld om weer opnieuw zwanger te worden. Het zwanger worden op zich wordt door een miskraam niet bemoeilijkt.

Ook is het uit medisch oogpunt niet noodzakelijk een aantal maanden te wachten met opnieuw zwanger worden. De volgende menstruatie verschijnt na ongeveer zes weken, soms een paar weken eerder of later. Veel vrouwen maken na een miskraam psychisch een moeilijke tijd door. De miskraam betekent een streep door de toekomst en brengt een abrupt einde aan alle plannen en fantasieën over het verwachte kind. Dat de zwangerschap vanaf het begin al niet in orde was en de miskraam dus een natuurlijke en logische oplossing is, is voor sommigen een troost. Verdriet, schuldgevoelens, ongeloof, boosheid en een gevoel van leegte zijn veel voorkomende emoties. De vraag waarom het mis ging houdt je wellicht bezig. Hoe invoelbaar ook, schuldgevoelens zijn bijna nooit terecht. Een miskraam is een natuurlijke oplossing voor iets wat fout ging rond de bevruchting, en het is maar de vraag of een gezondere leefwijze of minder stress dit had kunnen voorkomen. De verwerking van een miskraam verschilt: iedereen, vrouw en man, doet dat op haar of zijn eigen manier. Ook de omstandigheden spelen een rol. Het is moeilijk aan te geven hoe lang dit proces duurt. Sommige ouders doen er enkele maanden tot een half jaar over; bij anderen duurt het langer. Voor de omgeving is het soms niet duidelijk wat je doormaakt. Opmerkingen als ‘volgende keer beter’ of ‘je bent nog jong’ helpen meestal niet, ook al zijn ze goed bedoeld. Omdat het verlies vaak voor de buitenwereld onzichtbaar is, kan het helpen te praten met andere ouders die hetzelfde hebben meegemaakt. Zij weten wat je doormaakt. Verschillen in beleving of snelheid van verwerken tussen man en vrouw kunnen een druk op de relatie geven, ook dan is het verstandig erover te praten zowel met elkaar als met anderen.
Vrouwen die na een miskraam opnieuw zwanger worden, zijn daar meestal blij mee, maar voelen zich vaak de eerste tijd ook onzeker en bang. Zal het opnieuw mis gaan? Sommigen willen daarom de omgeving nog niet direct van de zwangerschap op de hoogte stellen. Gelukkig verloopt een volgende zwangerschap meestal goed, ook bij vrouwen die meer dan één miskraam hebben doorgemaakt. We zullen bij een eerder doorgemaakte miskraam altijd proberen je zo vroeg mogelijk een bevestiging van de nieuwe zwangerschap te geven door middel van echoscopie.